PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05549

No Polis : 0101-0210-26-001398
Sum Insured : Rp 299.000.000,-
Periode : 14 April 2026 s/d 14 April 2027
Nama Tertanggung : ERWIN CHANDRA QQ SUCIA KHANSA FADILLAH
Pertanggungan : JAECOO J5 EV PREMIUM, 2025, B 1248 ENR
Terbilang : Enam Juta Lima Puluh Empat Ribu Sembilan Ratus Enam Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 6.054.960,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement