PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/III/05440

No Polis : 0101-0210-26-000644
Sum Insured : Rp 400.100.000,-
Periode : 02 Maret 2026 s/d 02 Maret 2027
Nama Tertanggung : GERALDI EKA CAHYA
Pertanggungan : MERCEDES BENZ CLA 200 AT, 2015, B 2184 TBR
Terbilang : Enam Juta Lima Belas Ribu Tujuh Ratus Delapan Puluh Enam Rupiah
NET PREMI : Rp 6.015.786,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement