PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/II/05431

No Polis : 0101-0210-26-000820
Sum Insured : Rp 420.000.000,-
Periode : 28 Februari 2026 s/d 28 Februari 2027
Nama Tertanggung : VAN KENNY TAMARA
Pertanggungan : BMW 520D G30 CKD AT, 2017, B 24 COS
Terbilang : Enam Juta Seratus Enam Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 6.163.300,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 18 April 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement