PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/II/05419

No Polis : 0101-0210-26-000551
Sum Insured : Rp 400.100.000,-
Periode : 19 Februari 2026 s/d 19 Februari 2027
Nama Tertanggung : MATTHEW JAMES QQ I GEDE BAGUS EKA SENTOSA
Pertanggungan : SUZUKI 6G5VX 4X4 AT (JIMNY), 2020, DR 71 MNY
Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Dua Ratus Empat Puluh Dua Rupiah
NET PREMI : Rp 4.310.242,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement