PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/II//05401

No Polis : 0101-0210-26-000479
Sum Insured : Rp 201.000.000,-
Periode : 13 Februari 2026 s/d 13 Februari 2027
Nama Tertanggung : PRISCA ADELIA HAZMAN QQ ALVIN YOGINTORO SAKALIM
Pertanggungan : WULING CORTEZ15LTLUXCVT4X2A, 2024, B 1570 HOW
Terbilang : Empat Juta Enam Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Tujuh Puluh Tiga Rupiah
NET PREMI : Rp 4.069.273,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 06 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement