PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/II/05427

No Polis : 0101-0210-26-000591
Sum Insured : Rp 210.000.000,-
Periode : 11 Februari 2026 s/d 11 Februari 2027
Nama Tertanggung : IR RITA LUSUANDIE QQ IR HARTONO DERMAWAN
Pertanggungan : TOYOTA VELLFIRE Z 2.4 AT, 2012, B 828 RIT
Terbilang : Enam Juta Dua Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 6.029.720,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 18 April 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement