PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/II/05414

No Polis : 0101-0210-26-000509
Sum Insured : Rp 200.100.000,-
Periode : 10 Februari 2026 s/d 10 Februari 2027
Nama Tertanggung : PT AUTO PRIMA MAKMUR QQ ANDREW JONATHAN
Pertanggungan : TOYOTA W101RE-LBMFJ 1.5 G CVT (AVANZA), 2021, B 1391 NZR
Terbilang : Tiga Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Sembilan Puluh Delapan Rupiah
NET PREMI : Rp 3.839.998,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 06 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement