PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/I/05334

No Polis : 0101-0210-26-000163
Sum Insured : Rp 800.100.000,-
Periode : 07 Januari 2026 s/d 07 Januari 2027
Nama Tertanggung : YUDISTIRA QQ SURATMAN
Pertanggungan : JEEP WRENGLER 3.6 AT, 2013, B 333 UUU
Terbilang : Sembilan Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Empat Ribu Empat Ratus Dua Puluh Delapan Rupiah
NET PREMI : Rp 9.764.428,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 06 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement