PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/II/05394

No Polis : 0101-0210-26-000355
Sum Insured : Rp 210.000.000,-
Periode : 07 Februari 2026 s/d 07 Februari 2027
Nama Tertanggung : ANTHONY WIJAYA UTAMA QQ BIANCA WIJAYA UTAMA
Pertanggungan : HONDA WRV, 2022, B 8111 BB
Terbilang : Empat Juta Seratus Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 4.108.400,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 06 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement