PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/I/05349

No Polis : 0101-0210-26-000297
Sum Insured : Rp 400.100.000,-
Periode : 29 Januari 2026 s/d 29 Januari 2027
Nama Tertanggung : NISRYNA NABYLA PUTRI QQ TEGUH HENDARWAN
Pertanggungan : HONDA CRV15TCPRESTIGCVTCKD, 2019, B 219 BEL
Terbilang : Empat Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Tiga Rupiah
NET PREMI : Rp 4.754.353,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 22 April 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement