PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/I/05391

No Polis : 0101-0210-26-000715
Sum Insured : Rp 401.000.000,-
Periode : 09 Januari 2026 s/d 09 Januari 2027
Nama Tertanggung : LUCIAWATI SELOPRANOTO QQ PT CIMONE JAYA CHEMICAL INDUSTRY
Pertanggungan : MERCEDEZ BENZ C 200 AT (W205) CKD, 2017, B 210 SAM
Terbilang : Tujuh Juta Empat Ratus Ribu Sembilan Ratus Enam Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 7.400.960,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement