PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/I/05348

No Polis : 0101-0210-26-000269
Sum Insured : Rp 500.000.000,-
Periode : 15 Januari 2026 s/d 15 Januari 2027
Nama Tertanggung : AGUS INTOJO QQ ASEP SAEPUDIN
Pertanggungan : MERCEDES BENZ S 400 L A/T (V222), 2015, D 1168 VCC
Terbilang : Tujuh Juta Delapan Ratus Dua Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 7.802.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 06 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement