PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/III/05447

No Polis : 0101-0210-26-000818
Sum Insured : Rp 401.000.000,-
Periode : 02 Maret 2026 s/d 02 Maret 2027
Nama Tertanggung : HIDAYAT KOESUMA QQ PT HUJAN KARUNIA SEMESTA
Pertanggungan : BMW X5 XDRIVE 25D CKD AT, 2015, B 2288 IC
Terbilang : Enam Juta Dua Ratus Sembilan Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah
NET PREMI : Rp 6.209.285,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 18 April 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement