PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/I/05346

No Polis : 03.0221.0126.00219
Sum Insured : Rp 401.000.000,-
Periode : 30 Januari 2026 s/d 30 Januari 2027
Nama Tertanggung : GUNAWAN HARI WIBOWO TANSRI QQ RINI RIAYUARTI
Pertanggungan : MAZDA CX5 ELITE, 2019, B 2637 BIY
Terbilang : Lima Juta Lima Ratus Empat Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Delapan Puluh Delapan Rupiah
NET PREMI : Rp 5.545.988,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement