PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/I/05340

No Polis : 0101-0210-26-000224
Sum Insured : Rp 200.100.000,-
Periode : 16 Januari 2026 s/d 16 Januari 2027
Nama Tertanggung : ERWIN CHANDRA QQ YAN YOSHIAN WINATA
Pertanggungan : TOYOTA KIJANG INNOVA G AT DIESEL, 2013, B 1230 CKC
Terbilang : Lima Juta Lima Ratus Tiga Ribu Tujuh Ratus Tujuh Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 5.503.770,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement