Surat Permohonan Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor

Data Pemohon
Nama : OEY CHE SHIEN QQ HASAN EFENDI LIEM
Alamat Tertanggung :

Data Pertanggungan
Merk dan Tipe Kendaraan : TOYOTA A250RAGBVVJ10TSCVT (RAIZE)
Plat nomor : B 1151 HKV
Tahun Pembuatan : 2023
Warna :
Nomor Rangka :
No Mesin :

Periode Polis
12 September 2026 s.d 12 September 2027

Nilai Pertanggungan
Rp 200.500.000,-

Coverage
Comprehensive TSFWD (banjir)
RSMDCC (Huruhara)
Third Party Liability (TJH Pihak ke 3) : Rp 50.000.000,-

Asuransi : Avrist
Discount Polis : 0 %
Penggunaan Kendaraan
-
Kondisi Kendaraan
-