Surat Permohonan Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor

Data Pemohon
Nama : KTR AKUNTAN P.B.Y.S.A QQ DRS BAYUDI WATU
Alamat Tertanggung :

Data Pertanggungan
Merk dan Tipe Kendaraan : TOYOTA NEW AVANZA VELOZ W101RE-LBVFJ 1.5
Plat nomor : B 2794 POU
Tahun Pembuatan : 2022
Warna :
Nomor Rangka :
No Mesin :

Periode Polis
30 September 2026 s.d 30 September 2027

Nilai Pertanggungan
Rp 220.000.000,-

Coverage
Comprehensive TSFWD (banjir)
RSMDCC (Huruhara)
Third Party Liability (TJH Pihak ke 3) : Rp 50.000.000,-

Asuransi : Avrist
Discount Polis : 25 %
Penggunaan Kendaraan
-
Kondisi Kendaraan
-