Surat Permohonan Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor

Data Pemohon
Nama : PHILIP JAYA KUSUMA
Alamat Tertanggung :

Data Pertanggungan
Merk dan Tipe Kendaraan : HONDA CRV RM3 2WD2.4AT CKD
Plat nomor : B 2268 SXB
Tahun Pembuatan : 2015
Warna :
Nomor Rangka :
No Mesin :

Periode Polis
17 September 2026 s.d 17 September 2027

Nilai Pertanggungan
Rp 200.500.000,-

Coverage
Comprehensive TSFWD (banjir)
RSMDCC (Huruhara)
Third Party Liability (TJH Pihak ke 3) : Rp 50.000.000,-

Asuransi : Avrist
Discount Polis : 0 %
Penggunaan Kendaraan
-
Kondisi Kendaraan
-