Surat Permohonan Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor

Data Pemohon
Nama : PT WILCO ENERGI INDOTAMA
Alamat Tertanggung :

Data Pertanggungan
Merk dan Tipe Kendaraan : DAIHATSU TERIOS F700RG TX MT
Plat nomor : B 2365 PBC
Tahun Pembuatan : 2012
Warna :
Nomor Rangka :
No Mesin :

Periode Polis
09 Mei 2026 s.d 09 Mei 2027

Nilai Pertanggungan
Rp 125.100.000,-

Coverage
Comprehensive
Third Party Liability (TJH Pihak ke 3) : Rp 50.000.000,-
Acc Tambahan : KACA FILM (Included TSI)

Asuransi : Avrist
Discount Polis : 25 %
Penggunaan Kendaraan
-
Kondisi Kendaraan
-