Surat Permohonan Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor

Data Pemohon
Nama : SUGIONO PANDY SAN QQ PT. BAJAMAKMUR PERKASA
Alamat Tertanggung :

Data Pertanggungan
Merk dan Tipe Kendaraan : TOYOTA MAGA10R-BRXMBD 2.0 V CVT (ZENIX)
Plat nomor : B 1389 HC
Tahun Pembuatan : 2023
Warna :
Nomor Rangka :
No Mesin :

Periode Polis
05 Mei 2026 s.d 05 Mei 2027

Nilai Pertanggungan
Rp 401.000.000,-

Coverage
Comprehensive TSFWD (banjir)
RSMDCC (Huruhara)
Third Party Liability (TJH Pihak ke 3) : Rp 50.000.000,-

Asuransi : Avrist
Discount Polis : 0 %
Penggunaan Kendaraan
-
Kondisi Kendaraan
-