Surat Permohonan Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor

Data Pemohon
Nama : JEFFREY JUSUF
Alamat Tertanggung :

Data Pertanggungan
Merk dan Tipe Kendaraan : MITSUBISHI PAJERO SPO24LDAKARH2W8A
Plat nomor : B 1972 BJU
Tahun Pembuatan : 2018
Warna :
Nomor Rangka :
No Mesin :

Periode Polis
06 April 2026 s.d 06 April 2027

Nilai Pertanggungan
Rp 400.500.000,-

Coverage
Comprehensive
Third Party Liability (TJH Pihak ke 3) : Rp 10.000.000,-

Asuransi : Avrist
Discount Polis : 0 %
Penggunaan Kendaraan
-
Kondisi Kendaraan
-