Surat Permohonan Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor

Data Pemohon
Nama : SUTOMO QQ FENDY
Alamat Tertanggung :

Data Pertanggungan
Merk dan Tipe Kendaraan : MERC BENZ CLS350 COUPE (C257) AT
Plat nomor : B 198 RFL
Tahun Pembuatan : 2019
Warna :
Nomor Rangka :
No Mesin :

Periode Polis
20 Januari 2026 s.d 20 Januari 2027

Nilai Pertanggungan
Rp 1.000.000.000,-

Coverage
Comprehensive TSFWD (banjir)
RSMDCC (Huruhara)
Third Party Liability (TJH Pihak ke 3) : Rp 50.000.000,-

Asuransi : Avrist
Discount Polis : 25 %
Penggunaan Kendaraan
-
Kondisi Kendaraan
-