Surat Permohonan Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor

Data Pemohon
Nama : AGUS INTOJO QQ ASEP SAEPUDIN
Alamat Tertanggung :

Data Pertanggungan
Merk dan Tipe Kendaraan : MERCEDES BENZ S 400 L A/T (V222)
Plat nomor : D 1168 VCC
Tahun Pembuatan : 2015
Warna :
Nomor Rangka :
No Mesin :

Periode Polis
15 Januari 2026 s.d 15 Januari 2027

Nilai Pertanggungan
Rp 500.000.000,-

Coverage
Comprehensive TSFWD (banjir)
RSMDCC (Huruhara)
EQ (Gempa Bumi)
TS
Third Party Liability (TJH Pihak ke 3) : Rp 50.000.000,-

Asuransi : Avrist
Discount Polis : 25 %
Penggunaan Kendaraan
-
Kondisi Kendaraan
-